[필수양식 : 나눔지기(멘토) 신청서 및 동의서]

2014년 대학생 청소년교육지원사업 참여 신청서
학생 정보	성 명			주민번호		13자리 정확히 기입
	대 학 명			연 락 처
	학 과			전자메일
	학 번			은 행 명
	학적상태	☐재학 ☐휴학 ☐기타( )		계좌번호
	소속단체 (동아리)
		※ 단체(동아리) 활동인 경우 단체장을 통하여 일괄 제출되어야 합니다.
신청 정보	근로기관 발굴형태	☑ (B유형) 멘토발굴형 : 대학생이 활동을 희망하는 기관을 직접 발굴하는 경우
	멘토 발굴형	근로 기관명			기관 구분		☐초 ☐중 ☐고 ☐VMS ☐지역아동센터 ☐1365
		사업자 등록번호			대표 연락처
		기관 확인	위 학생이 우리 기관에서 나눔지기(멘토)로 활동할 수 있도록 승인하여 주시기 바랍니다. 대표자성명 : (서명 또는 날인)
		※ 나눔지기(멘토)가 직접 활동하고자 하는 근로기관의 동의를 구해야 하며, 대학에서 최종 나눔지기(멘토)로 선발이 된 경우에 활동 가능
본인은 2014년 대학생 청소년교육지원사업에 참여를 신청하며, 위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
2014년 4월 일
신청자 : (서명)
한국장학재단이사장 귀하

개인 정보 수집 및 활용 동의서

한국장학재단(이하 ‘재단‘)은 대학생 청소년교육지원사업 제공자(이하 ’본인‘)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는 데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집‧이용목적	￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인 ￭ 사업신청서, 수기출근부의 사실 여부 확인 ￭ 해당 청소년교육지원활동에 대한 중복 수혜 여부 확인 ￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리	￭ 교육지원근로장학금 지급 ￭ 단체상해보험 가입 ￭ 분쟁 해결, 민원 처리 등
수집‧이용할 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호), 계좌정보(은행 및 계좌번호) ※ 고유식별정보는 국가근로장학금 지급 및 중복 수혜 여부 확인, 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
보유‧이용 기간	본 동의서는 해당 대학생 청소년교육지원사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행, 재단법 제16조(사업) 5호, 6호, 8호를 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 재단의 대학생 청소년교육지원사업에 참여할 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 재단이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 재단법 제50조에 따른 관계행정기관(교육부 등), 지방자치단체, 고등교육기관, 「공공기관의 설립‧운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업, 그 밖의 공공기관 및 공공단체, 근로기관, 재단업무협약기관, 손해보험회사, 업무위탁업체 등 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 ‣ 재단은 허위‧부정 근로 활동 방지, 단체상해보험 가입, DM 및 SMS 발송을 위해 위탁업체에게 최소한의 개인정보를 제공할 수 있습니다.
제공의 목적	￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인 ￭ 사업신청서, 수기출근부의 사실 여부 확인 ￭ 해당 청소년교육지원활동에 대한 중복 수혜 여부 확인	￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리 ￭ 단체상해보험 가입
제공하는 개인정보의 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호), 계좌정보(은행 및 계좌번호) ※ 고유식별정보는 국가근로장학금 지급 및 중복 수혜 여부 확인, 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	본 동의서는 해당 대학생 청소년교육지원사업이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 재단의 대학생 청소년교육지원사업에 참여할 수 없습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 재단이 개인정보(고유식별정보 포함)를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

년      월      일

성명 :                         (서명 또는 인)

한국장학재단이사장 귀하

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