SNU in (           ) 신청서

1. 기본 사항

성 명	(한글)	(한자)	사진
	(여권상 영문)
학 번
주민등록번호/외국인등록번호
연락처	주 소 : e-mail :
	본인 휴대폰 :
	집 전화 : 비상시 연락처 : (예), 어머니 : 010-xxxx-xxxx)

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2. 소속 및 성적
소속 단과대학	학과	전 공	복수/부전공	전체 평균 평점

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3. 외국어 구사 능력 등
언 어	시 험 명	시험점수(등급)	취 득 일	시 행 기 관

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4. 해외 유학 및 연수 경험 (출생 이후 ~ 현재)

해외유학 및 연수 등

- 기    간 :

- 활동내용 :

- 기    간 :

- 활동내용 :

- 기    간 :

- 활동내용 :

- 기    간 :

- 활동내용 :

※ 서울대 재학 중 참가한 해외봉사활동, 어학연수, 교환학생, 국제협력본부 프로그램 등 모두 포함

※ SNU in World Program 참가 경험이 있는 경우 필히 작성

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5. 기초 및 차상위계층 여부
기초생활수급자	대상자임 [ ], 해당사항 없음[ ]
차상위계층	대상자임 [ ], 해당사항 없음[ ]

※ 기초생활수급자 및 차상위계층 대상자는 지원서 제출 시 관련 증빙서류를 반드시 제출해야 하며, 허위 기재 및 서류 미제출 시 프로그램 참가자격이 박탈됩니다.

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6. 지원금 신청
구분	왕복항공권 금액의 50%	활동지원비 (주당 100,000원)
신청

※ 지원금 신청 여부는 참가 선발에 영향을 미치지 않으며, 최종 선발 이후 합격자 중 지원금 신청한 학생들 중 선별하여 지원할 예정입니다.

※ 지원금 신청 시, 별도의 양식에 지원금 신청서 및 내용을 뒷받침할 만한 증빙서류를 함께 제출하여야 합니다.

위의 사실이 틀림없음을 서약합니다.

작성일       년     월    일

작성자                (서명)