[별지 1]

(재)광산장학회 장학금 지원 신청서

신 청 분 야	코로나19 특별장학금(□ 소상공인, □ 농업인, □ 아동복지시설, □ 다문화가정)
신청자	성 명				생년월일		연락처	* 연락가능번호 기재
	주 소		(우편번호: )
	소 속 (학교)		학교 학부 과
지급 계좌	• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 : (신청인과의 관계 : 본인 / __________의 ) *장학금 수령은 본인 혹은 부모만 가능
본인은 재단법인 광산장학회 코로나19특별장학금 지원을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(학생) (인)
제 출 서류 (공통사항)		*일체의 서류는 공고일 이후 발급분에 한하며, 제출서류가 허위임이 확인되면 장학금 환수조치 ① 개인정보 수집·이용 동의서 1부 ② 주민등록초본 1부(과거주소변동사항 최근 5년 포함) (학생의 등본상 주소지가 타지역인 경우, 광산구거주 부모님 초본 1부) ③ 부모명의 가족관계증명서 1부(상세 발급) ④ 재학증명서 1부 ⑤ 통장 사본 1부 ⑥ 학자금 지원구간 통지서
추가제출서류		소상공인		· 소상공인 확인서 · 2019년 연매출 확인서류					접수번호
									이 부분은 작성하지 마세요
		농업인		· 농업경영체증명서
		아동복지시설		· 시설입소 확인서					접수일자
									이 부분은 작성하지 마세요
		다문화가정		· 외국인등록증(미귀화시) 또는 기본증명서(귀화시)

※ 서류착오 제출(누락)에 따른 책임은 신청자 본인에게 있으며, 접수완료 후 보완서류는 받지 않음